申

請(qǐng)

單

位

單位

全稱

法定代表（負(fù)責(zé)）人

單位

地址

聯(lián)系電話

申

請(qǐng)

人

姓名

性別

出生日期

住址

聯(lián)系電話

工作

單位

身份證號(hào)碼

申

請(qǐng)

人

姓名

性別

出生日期

住址

聯(lián)系電話

工作

單位

身份證號(hào)碼

代申

請(qǐng)

人

姓名

性別

出生日期

住址

聯(lián)系電話

工作

單位

身份證號(hào)碼

辦證目的及使用地

公證事項(xiàng)

需要說明

的情況

公證書一式   份，本人□或委托      □領(lǐng)取公證書

申請(qǐng)人提供的有關(guān)材料

營(yíng)業(yè)執(zhí)照□、代碼證□、股東會(huì)決議□、公司章程□、委托書□、

身份證□、軍官證□、戶口本□、出生證明□、死亡證明□、結(jié)婚證□、婚姻狀況證明□、單身證明□、單位證明□、街道社區(qū)證明□、

房產(chǎn)證明□、銀行存款憑證□ 、股權(quán)證明□ 、股票清單□、

機(jī)動(dòng)車登記證書□、保險(xiǎn)合同□、理賠證明□、其他證明材料□

（在□內(nèi)打∨選擇）

填表人簽名

201  年  月   日